1、監督に報告する。

2、下記の事項を記入して、野球部専用メール　shinyama1974@gmail.com　まで連絡してください。

ケガをされた方の氏名

　　　郵便番号と住所

　　　　　　電話番号

事故の年月日と発生時刻　例）平成〇年〇月〇日〇時頃

事故の場所　　　　　　　例）道野辺小学校・〇〇町〇丁目交差点など

事故の詳細状況　　　　　何をしていて、何が原因で、どの様になったかを詳しく

　　　　　　　　　　　　記載してください。

　　　　　　　　　　　　例）野球の練習中他の者が、打ったボールが足を直撃

　　　　　　　　　　　　して右足脛を打撲した。

ケガの部位　　　　　　　例）右足首・右手中指

ケガの種類（傷病名）　　例）骨折・捻挫・脱臼・打撲・裂傷・熱中症等

治療日数（見込み）　　　おおよその全治日数

医療機関名　　　　　　　例）〇〇医院

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　以上

保険金額は

部員　　　　　入院1日につき 4,000円　　通院　1日につき 1,500円　です。

大人（Ｂ区分）入院1日につき 1,800円　　通院　1日につき 1,000円　です。

大人（Ｃ区分）入院1日につき 4,000円　　通院　1日につき 1,500円　です。

詳しくは、スポーツ安全協会ホームページ 　まで

連絡を頂きましたらスポーツ安全協会へ事故報告をします。

3、事故報告後の手続きの流れ

１０日以内に事故に遭われたご本人様宛に保険金請求書をお送りしますので、

完治をされてから、保険金請求書を東京海上日動火災保険にご返送ください。

※医師の診断書は保険金請求額が10万円以下で手術保険金のご請求がない場合は

　必要ございません。

※死亡事故の通知の場合、別途、東京海上日動火災保険（株）よりご連絡させて

　いただきます。

■保険金請求に関するお問合せ先

東京海上日動火災保険（株）　東京海上日動　関東スポーツ安全保険コーナー

電話照会受付時間： 平日9時～17時

電話番号：0120-789-047（フリーダイヤル） 03-5223-3250

ＦＡＸ　：03-3285-0105

〒100-8050 東京都千代田区丸の内1-2-1　

注意）・医療機関の領収書を保管しておいてください。

　　　・保険金請求書には、保険の代表者（資延）の押印が必要になります。

　　　・郵送する前に、必ず代表者（資延）に押印の依頼をしてください。